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FICHA DE SOLICITUD DE SOCIO(*)

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Apellido 1º: Apellido 2º:
Nombre: Fecha de nacimiento:
N.I.F.: Teléfono:
Domicilio: Ciudad:
Provincia: Código Postal:
Dirección de correo electrónico:
Estudios o trabajo que realiza:
Lugar de estudios o trabajo:    
Actividad que desea realizar:   
¿Ha sido socio o participado en alguna actividad?       Si       No
En caso afirmativo, ¿cuál y en qué año?
¿Pertenece a alguna asociación u organización?       Si       No
En caso afirmativo, ¿cuál(es)?
Fecha: Firma del interesado: .........................................
    

FORMA DE PAGO:

(*) NO se procederá a cursar tu inscripción hasta recibir confirmación firmada por via postal. A tal efecto, puedes imprimir el propio formulario desde tu navegador y adjuntar resguardo del pago, fotocopia del D.N.I. y dos fotografías, enviándolos a:

I.N.I.C.E.
Aptdo. de Correos, 82
37080 SALAMANCA
Domiciliación bancaria:

Muy Sres. míos:
Les ruego que con cargo a mi cuenta o libreta atiendan hasta nuevo aviso los recibos que les sean presentados por I.N.I.C.E.

CÓDIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C.):

ENTIDAD OFICINA D.C. NÚMERO DE CUENTA


Banco: Dirección:
C.P.: Población:
El Titular: N.I.F.:
Teléfono:
Fecha: Firma: ...............................................................